Obsah:
Plán uprednostňovanej organizácie poskytovateľov (PPO) a plán organizácie pre zdravotnú údržbu (HMO) sú dva typy plánov riadenej zdravotnej starostlivosti v Spojených štátoch. Hoci plán PPO ponúka najviac flexibility pre členov medzi týmito dvoma plánmi, členovia HMO dostávajú vyššie sumy poistného krytia a menej výdavkov mimo vrecka výmenou za ďalšie obmedzenia.
Fakty o PPO a HMO plány
Stovky miliónov ľudí sú pokryté plánmi spravovanej zdravotnej starostlivosti v USA. Podľa štúdie HealthLeaders, 135 miliónov ľudí bolo pokrytých buď HMO, PPO alebo tretím typom spravovaného plánu zdravotnej starostlivosti, bodom služby (POS). 2010. To je nárast zo 126 miliónov členov v roku 2009. Aj v roku 2010, viac ako 66 miliónov ľudí mal plán HMO, zatiaľ čo 53 miliónov mal plán ÚVO.
HMO
Plán HMO poskytuje svojim členom najviac poistného krytia medzi tromi plánmi zdravotnej starostlivosti. Členom sa poskytuje sieť zmluvných lekárov, ktorí poskytujú lekárske služby v rámci svojej oblasti. Títo lekári zabezpečia zdravotnú starostlivosť za zvýhodnené ceny dohodnuté s poisťovňou. Prijímaním starostlivosti v rámci siete dostávajú členovia HMO vyššie poistné plnenia, ktoré často neobsahujú žiadne odpočítateľné položky a malé až žiadne spoluúčasti. Vzhľadom k tomu, HMO lekárske služby sú predplatené, členovia sú obmedzené na príjem in-siete starostlivosti.
PPO
Plány PPO poskytujú svojim členom najväčšiu flexibilitu a možnosti voľby. Členovia PPO, podobne ako členovia HMO, majú v rámci svojej oblasti sieť poskytovateľov. Prijatím starostlivosti v sieti získajú členovia PPO vyššie poistné plnenia. Na rozdiel od členov HMO sa členovia PPO neobmedzujú na pobyt v rámci siete poskytovateľov a môžu sa dostať zo siete, aby im bola poskytnutá starostlivosť. Stále budú dostávať poistné krytie pre tieto typy návštev. Odchodom zo siete sa však znížia ich poistné plnenia, pričom sa zvýšia ich mimopracovné náklady, ako sú odpočítateľné a spoluúčasti.
mylné
Od členov HMO sa vyžaduje, aby si vybrali lekára primárnej starostlivosti (PCP) zo svojej siete poskytovateľov. PCP pôsobí ako strážca, koordinuje zdravotné služby svojho pacienta a zároveň udržiava nízke náklady na poistenie. Dosahujú to poskytovaním všeobecnej starostlivosti a odkazovaním pacientov na návštevu a odchod zo siete pre návštevy. Členovia ÚVO však nemusia vyberať PCP a môžu podľa vlastného uváženia vidieť akéhokoľvek lekára v sieti alebo mimo nej.
Výstraha
Keďže ceny zdravotníckych služieb nie sú dojednané medzi ne-sieťovými lekármi a poisťovňou, členovia HMO a PPO zažijú vyššie mimopracovné náklady s menším počtom poistných plnení. Členovia PPO môžu očakávať, že zaplatia až polovicu svojho zdravotného účtu, ktorý vznikol pri návšteve lekára mimo siete, podľa American Heart Association. Členovia HMO sú v ešte horšej pozícii, pokiaľ ide o návštevy mimo siete. Bez odporúčania zo strany PCP, člen HMO bude zodpovedný za celkové náklady na jeho ne-sieťovú lekársku návštevu, pokiaľ to nebude považované za núdzové.